Anemnesis Perinatal:
Comprende una recopilación sistematizada de los datos relativos al origen, desarrollo y estado actual de la problemática que presenta el caso. Los hechos que permiten evaluar a un recién nacido comienzan con el período prenatal que va desde el momento de la fecundación al nacimiento. Esta etapa está condicionada por los antecedentes genéticos de los padres y las patologías que la madre tenga durante el embarazo. Luego, se requiere conocer y evaluar el trabajo de parto y la forma de resolución de este. Cuando el recién nacido es visto en horas o días posteriores al nacimiento es indispensable conocer su condición al nacer y su evolución en las primeras horas de vida (período de transición). En este período se pueden detectar gran parte de los problemas de adaptación que este pueda presentar como alteraciones de la termorregulación, dificultad respiratoria y otros. La mayoría de los embarazos tienen una evolución fisiológica y se trata de un evento normal. Para los padres es siempre un evento extraordinariamente y sensible frente al cual se siente con dudas e inseguridades. Hemos definido que lo que caracteriza el período neonatal es la adaptación a la vida extrauterina. Es por eso que la anamnesis del recién nacido está orientada a buscar todos aquellos factores que la puedan alterar. Pauta práctica para la anamnesis Perinatal.

Antes del nacimiento del niño:

Deben conocerse y consignarse los siguientes datos:

§ Edad gestacional por última regla y estimación obstétrica del peso fetal

§ Antecedentes y características de embarazos previos.

§ Datos biológicos de la madre: edad, peso y aumento de peso en el embarazo, talla.

§ Enfermedades maternas y del embarazo.

§ Antecedente de ingestión de medicamentos y drogas.

§ Resultados de la ecografía fetal

§ Evolución del trabajo de parto.

§ Forma de resolución del parto.

Después del nacimiento:

El peso, la edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, la presencia de malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida, son hechos indispensables de consignar. En el momento de nacer, ellos son parte del examen físico, pero después constituyen parte esencial de la historia clínica de todo recién nacido.

Ficha clínica:

En nuestra Unidad de Neonatología utilizamos desde hace 20 años una ficha clínica codificada que está ordenada en forma de consignar los datos arriba mencionados. Ella ha demostrado ser muy útil en lo asistencial y en la docencia. Está confeccionada como una pauta ordenada para el registro de los datos de la anamnesis perinatal. Además permite tener una base de datos confiable para sacar datos estadísticos y de investigación.

Modelo de Ficha Anamnesis: ENTREVISTA AL REPRESENTANTE

Fecha: 19/09/2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO:
Nombres y Apellidos: Gleybert Enmanuel Alejandro Delgado Polanco Lugar y fecha de nacimiento: Caracas, 28 de septiembre de 2003. Edad: 05 Grado que cursa: Preescolar. Sección: B Grados que ha repetido: -------------------

NÚCLEO FAMILIAR:
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN

Margarita Jaspe Abuela 68 Obrera

Josefina Aponte Tía 60 Hogar

Glenda Aponte Prima 26 Hogar

Jhoanna Aponte Prima 24 Peluquera

Aleska Báez Prima 01 -----------------

DATOS DE LOS PADRES Y REPRESENTANTE:
Nombres y Apellidos del padre: Máximo Héctor Delgado Jaspe Parentesco con el Alumno: Padre Ocupación u oficio: T.S.U. Admón de Recursos Humanos Dirección: Comunidad Simón Bolívar 2do. Plan Nº 42 Carrizal

Nombres y Apellidos de la madre: Alexandra Georgina Polanco Parentesco con el Alumno: Madre Ocupación u oficio: T.S.U. Admón de Mercadeo y Publicidad Dirección: Comunidad Simón Bolívar 2do. Plan Nº 42 Carrizal

Nombres y Apellidos del representante ante la Institución: Máximo D. Parentesco con el Alumno: Padre Ocupación u oficio: T.S.U. Admón de Recursos Humanos Dirección: Comunidad Simón Bolívar 2do. Plan Nº 42 Carrizal

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Situación de la pareja: Separados (muerte de la madre) Con quién vive el niño: Con el padre Nº de Hermanos: hijo único Lugar que ocupa entre sus hermanos: --- Tipo de vivienda: Propia Otros parientes que viven con el niño: Tía y 3 primas

Enfermedades nerviosas: -------------------- Cardiovasculares: SI, Flia. Paterna Respiratorias: ------------------------------------------------- Familiares con alcoholismo: -------------------------- Parentesco: --------------------- Drogadicción: SI Parentesco: Primos paternos Retardo mental: -------------------------- Parentesco: ------------------------------- Otros: --------------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:
Control de embarazo: Ambulatorio Tipo I. María Isabel de Rodríguez.

Salud de la Madre: Excelente Tomó medicamentos: SI ¿Cuáles? Ácido Fólico, hierro, vitaminas Caídas: Ninguna Emociones: Ninguna Enfermedades Contagiosas: Ninguna Aceptación del embarazo: SI Número de embarazos: Único Abortos: NO Observaciones: Ningunas PARTO:
Normal: ------ A término: ------- Hipermaduro: ----- Prematuro: ------- Cesárea: SI Provocado: ---------- Fórceps: ----------- Circular del cordón: ----- Peso: 2.850 Kg. Observaciones: -----------------------------------------------

ANTECEDENTES MÉDICOS:
Sarampión: NO Lechina: NO Gastroenteritis: NO Otitis: SI Deshidratación: SI Convulsiones: NO Pérdida de la conciencia: NO Trastorno auditivos: NO Vómitos: SI Diarreas: SI Dolores de cabeza: SI Fiebre: SI Hospitalizaciones: SI

ÁREA SEXUAL:
¿Se desarrolló? NO ¿A que edad? ----------------------- ¿Explora sus genitales? SI Situación de los padres: Separados (muerte de la madre) Conversa con su representado sobre el tema: SI Observaciones: Tiende a masturbarse

CONTROL CON ESPECIALISTAS:
Pediatra: SI Motivo: Consultas por control y en casos de gripes Psicólogo: NO Motivo: ---------- Neurólogo: NO Motivo: ----------- Oftalmólogo: NO Motivo: --------------------------------- Traumatólogo: SI Motivo: Dolencia en rodillas y piernas Psicopedagogo: NO Motivo: ----------- Terapista del Leng: NO Motivo: ----------------------- Otros especialistas: ---------------------

ALIMENTACIÓN:
¿Cómo es su alimentación?: Normal, carne, aves, frutas, legumbres y verduras, granos.

RENDIMIENTO ESCOLAR:
Excelente: ------------ Bueno: SI Regular: --------- Deficiente: ------------ ¿Tiene horarios de estudio?: En las tardes luego de la siesta ¿Desea que su hijo prosiga sus estudios?: SI Técnico: -- Superior: SI ¿Su actitud hacia la escuela la clásica? SI Indiferencia: ----- Hostilidad: ------ Apática: ------Respeto: SI Colaboración: SI ¿Qué opinión le merece una escuela de padres?: Importantísima ya que permite a los padres herramientas para llevar a cabo su labor de la manera más aceptada posible, y al hijo un nivel de confianza mayor al sentirse debidamente identificado con la labor del padre y su participación mayor en el desarrollo de este. Actitud ante el problema escolar: ¿Responsabiliza a la escuela?: No ¿Al profesor? No ¿Al alumno? No Otros: Siempre dependerá del problema ¿Lo castiga?: SI, cuando amerita la ocasión ¿Quienes?: El Padre

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REPRESENTANTE DOCENTE ESPECIALISTA